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索引号: 016004276/2020-02204 发布机构: 宝鸡市医疗保障局
生成日期: 2020-12-09 公开方式: 主动公开
公开范围: 面向全社会 有 效 性:有效

凤翔县医疗保障局创新机制重拳出击全力打好打击欺诈骗保硬仗

发布时间: 2020-12-14 16:52:06 浏览次数:
来源:宝鸡市医疗保障局

凤翔县医疗保障局自2019年组建以来,把开展“打击欺诈骗保维护基金安全”作为首要的政治任务和开局之作来抓。通过专项整治、集中宣传、查处违规行为、暂停临床科室、拒付医保基金等做法,全面扭转和改变对医保基金管理宽、松、软的现状,使监管制度长出了“牙齿”带上了“电”,在全社会形成了“打击欺诈骗保维护基金安全”的浓厚社会氛围,凝聚起了维护医保基金安全的强大共识。

一、加强领导、齐抓共管强保障。医保基金监管涉及面广、利益链条长,能否打破利益藩篱、关键在于当地党委政府的决心和支持。凤翔县委县政府高度重视医疗保障基金监管工作,主要领导同志多次对医保基金监管工作作出指示批示,并制定了《凤翔县改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案》,纪委监委、财政、发改卫健、公安、人社、市场监管与医疗保障部门同向发力,极大提升了医疗保障基金监管的有效性和震慑力。在此基础上,县人大、政协主要领导专题调研医保基金监管工作,形成了齐抓共管的良好工作格局。

二、健全制度、强基固本打基础。没有完善的制度体系,基金监管工作就会缺少原则性、有效性和可执行性。凤翔县始终坚持“大监管”理念,围绕医疗保障基金为主线,将医疗服务行为、药品采购行为、收费行为、经办行为等全部纳入监管范围。一是建立部门协同监管机制。统筹协调公安、卫生健康、市场监管等8个部门推行联合检查、联合惩戒,实现基金监管全链条无缝衔接。在查处某定点药店案件时,与市场监管部门联合办案;在查处某医生骗保案件时,与纪检、卫健联合执纪。二是建立医保基金监管制度框架。严格贯彻落实《社会保险法》《行政处罚法》和《全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施方案》,建立完善医保经办机构内部控制等一系列制度,规范医疗保障基金内部管理,修订完善定点医药机构协议管理办法和协议文本。三是加大基金监管宣传工作力度。通过召开全系统打击欺诈骗保工作培训会议,召开定点医疗机构培训会议多媒体教学培训的形式,大力宣传医保基金监督管理的法律法规和政策解读,提高医疗保障各级管理经办干部履行监管的能力和水平。通过曝光打击欺诈骗保典型案例、依托“凤翔医保”微信公众号、悬挂横幅、“LED”屏幕等形式,切实提升面上宣传,提升全社会对打击欺诈骗保工作的关注度和知晓率。

三、重拳出击、敢于亮剑出实招。基金监管是医疗保障工作的先锋,飞行检查是基金监管的利剑,凤翔县医保局敢于对伸向医保基金的黑手亮剑,通过开展打击欺诈骗保专项治理、县内飞行检查、夜间突击检查等系列行动,锤炼了一支“召之即来、来之能战”的监管队伍,忠诚践行人民群众利益“维护者”和医保基金“监管者”的职责。一是对定点医药机构检查全覆盖。2019年对全县358所定点医药机构检查实现了全覆盖,处置了31起违规行为,拒付医保基金4.86万元,处罚违约金41.91万元。2020年截至目前,已经检查定点医药机构223所,通报处理5起违规行为,拒付医保基金1.27万元。二是发挥飞行检查利剑作用。2019年多次组织对民营医院、乡镇卫生院挂床住院问题进行飞行检查和夜间突击检查,对存在问题的医疗机构进行了集中约谈,并拒付医保资金11.23万元。2020年通过飞行检查,查处违规资金150.63万元。三是强化责任追究。2019年暂停临床科室1个,暂停执业医师1人并交由纪检监察部门处理,查处冒名顶替住院分娩2人次,冒名顶替住院手术1人次,追回医保基金2.21万元;2020年解除医保零售药店1个,查处虚构伤情住院1人次,处罚5547元。

四、深化改革、优质服务做支撑。基金监管是医疗保障的一部分,与其他医疗保障工作相辅相成、相互促进。在打击欺诈骗保的同时,我们坚持全面深化改革,堵漏洞、降成本、优服务,多措并举、同向发力,建立基金监管的综合支撑体系,保障医保基金安全平稳运行,不断提高人民群众医疗保障获得感。一是全面推进药品“4+7”带量采购。挤压药品价格虚高水分和利益交换灰色空间,铲除过度用药、大处方等利益驱动造成的骗保套保问题根源,为医疗保障改革“腾空间”。截至2020年底,集中采购药品价格大幅度下降,节约资金323.5万元。二是推动医用耗材“零差率”销售并同步调整医疗服务价格。从2020年6月15日零时起取消县级及以下公立医疗机构医用耗材加成。同时,按照“总量控制、结构调整”的原则,同步调整部分医疗服务项目价格,运用价格杠杆促进医疗资源的合理配置,提高医疗服务效率和质量,更好为人民群众健康服务。三是深化异地就医直接结算。简化异地就医备案手续,通过推行“网上办”“掌上办”“电话办”等方式,不断扩大异地就医“一单式结算”人群,杜绝假病历、假发票等违法违规问题发生。