织密医保扶贫“保障网” 浇开全民健康“幸福花”
——凤翔县医保扶贫工作纪实

2019年初凤翔县医疗保障局组建以来，紧紧围绕实现贫困人口基本医疗有保障目标，构建防止因病致贫返贫长效机制，深入实施医保扶贫工程，立足基本医保、大病保险、医疗救助三重制度，实现综合保障、梯次减负，有效缓解了因病致贫返贫的发生，2019年以来，医保扶贫政策累计惠及17.74万人次建档立卡贫困群众，帮助减轻医疗负担1.43亿元，助力全县近3万名因病致贫群众精准脱贫，为全县脱贫攻坚贡献了医保力量。

建档立卡贫困群众参保“一个都不能少”。

坚决贯彻落实习近平总书记“实现基本医疗有保障主要是所有贫困人口都参加医疗保险制度”的重要指示精神，把建档立卡贫困人口“不落一人”、应保尽保作为医保扶贫的底线任务，攻坚克难、多措并举，实现了全县建档立卡贫困人口参保全覆盖、资助全享受的任务目标。一是摸清底数，动态管理。随时对扶贫国网系统和医保系统中的数据进行比对，及时掌握全县建档立卡贫困人口动态变化情况，先后实施了三轮参保清零行动，实时将新增建档立卡贫困人口纳入医保。二是逐户摸排，建立台账。县、镇、村三级将建档立卡贫困人口参保缴费、参保资助、医保待遇享受等纳入台账管理，并将视作参保人员进行分类统计，采取“拉网式”“过筛子”方式，逐户逐人筛查，确保不因特殊情况遗漏一人。三是强化协作，冲刺清零。建立工作调度机制，会同各镇人民政府、扶贫办、财政局、民政局等相关行业部门共享信息数据,动态掌握全县贫困人口的基本信息,全力做好参保缴费和参保资助工作，确保贫困人口全部参保。据统计，2019年共资助贫困人口参保资助631.592万元，2020年共资助贫困人口参保资助616.335万元，真正做到了应保尽保,不漏一人。

建立“三重保障制度”，综合释放梯次减负的效应。

坚决贯彻落实习近平总书记“既不能脱离实际、拔高标准、吊高胃口，也不能虚假脱贫、降低标准、影响成色”的指示要求，聚焦建立医保扶贫基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架的制度要求，全面规范医保扶贫政策，厘清基本医保的待遇界限，综合释放梯次减负效应。一是倾斜基本医保报销比例。将一二三级定点医疗机构住院报销比例稳定在90%、78%、62%；在此基础上，将贫困人口报销比例在二级及以上定点医疗机构提升10个百分点。二是降低大病保险起付线、提高报销比例。将大病保险报销起付线降至一般群众的50%，报销比例提升5个百分点，同时全面取消大病保险封顶线。三是实行医疗救助兜底。对经过基本医保、大病医保报销后报销比例仍不够80%的，全部通过医疗救助进行兜底保障，使贫困群众住院综合报销比例全部达到80%以上，全面实现了医保扶贫政策“不落一人、不少一分”。 2019年，全县为17919人次住院贫困人口报销基本医疗费用5628.19万元，报销大病医疗保险7835人次916.36万元，报销医疗救助19820人次1153.18万元。2020年截至10月30日，全县为7804人次住院贫困人口报销基本医疗费用2848.64万元，报销大病医疗保险297人次75.44万元，报销医疗救助4580人次385.25万元。有效缓解了建档立卡贫困群众因病致贫、因病返贫问题。

推进门诊“慢特病”和高血压、糖尿病门诊用药保障机制，增强贫困群众幸福感。

将推进贫困人口办理享受门诊“慢特病”和高血压、糖尿病门诊用药保障机制待遇作为缓解门诊医疗费用负担、防范患大病住院风险、提升贫困群众幸福感的重要抓手，通过“四个破解”缓解贫困群众门诊医药费用负担。一是破解政策衔接难点。通过建立完善特殊慢性病报销和“两病”门诊用药保障政策，锁定用药人群、确定用药范围、制定支付标准、印发经办规程、规范服务管理、完善信息网络，确保落地见效，使贫困群众即时享受到了惠民政策。二是破解患者登记难点。建立县、镇、村三级联动机制，充分利用卫健系统慢病管理体系网络、贫困人口签约医生服务团队，组织全面排查，确保不漏一户、不漏一人，由县级医疗机构下派医务人员进村入户对符合“慢特病、两病”条件贫困群众进行集中确认，建立档案并录入系统，较好地解决了申请“慢特病和两病”办理时间长、流程复杂等难点、堵点问题。三是破解服务能力难点。对全县所有定点医疗机构经办人员、信息人员进行系统操作培训，确保县、镇、村所有定点医疗机构均能正常开展“慢特病、两病”费用“直通车”结算。在此基础上，结合公共卫生慢病签约服务要求，扎实做好贫困人口门诊“慢特病”和“两病”患者建档管理工作，将“慢特病”和“两病”贫困患者全部纳入家庭签约医生服务，定期做好随访和用药指导。四是破解知晓率难点。充分利用“凤翔医保惠民贴心行动”分别由县医保局领导带队、县医疗保障经办中心、县大病医疗保障服务中心、县医院、县中医医院和各镇卫生院配合，对重点贫困村逐个走访，通过宣传政策、开展义诊、现场办理、入户办理等形式，扩大贫困人口“慢特病、两病”办理宣传面、提升知晓率、形成示范引领作用。2019年以来，全县共办理贫困人口“慢特病、两病”32279人次，报销门诊费用769.65万元。

倾注真情，打通医保结算“最后一公里”。

以前,贫困群众报销医疗费用不少跑路、手续繁琐,如果在县域外就医报销程序会更麻烦。县医疗保障局自2019年初组建成立后,高度关注贫困群众就医报销的“难点、痛点、堵点”问题，在全县所有定点医疗机构设立了集基本医疗保险、大病保险、医疗救助一体的“一站式、一单式”结算服务窗口,建立完善了集政策协同、信息共享、运行高效、管理规范的“一站式、一单式”结算平台，实现了农村贫困人口在市域内住院在就医医院“一站式、一单式”即时结算,让群众不再多头跑路,实实在在的享受到优质医疗保障服务。在此基础上，全力打通县内贫困群众住院“先诊疗、后付费”绿色通道，增加医疗保障服务的可及性。自2019年以来，全县共有25723人次贫困人口住院享受了医保扶贫“一站式、一单式”结算服务,报销“三重保障”费用1.32亿元。

全力实施医保供给侧改革，创新制度惠及广大群众。

坚持全面深化改革，堵漏洞、降成本、优服务，多措并举、同向发力，不断提高人民群众医疗保障获得感。一是全面推进药品“4+7”带量采购。挤压药品价格虚高水分和利益交换灰色空间，铲除过度用药、大处方等，为医疗保障改革“腾空间”，三批次的药品带量采购涉及112个品种，平均降幅54%，截至2020年底，节约资金323.5万元，群众医药费用负担得到大幅度降低。二是推动医用耗材“零差率”销售并同步调整医疗服务价格。取消县级及以下公立医疗机构医用耗材加成。同时，按照“总量控制、结构调整”的原则，同步调整部分医疗服务项目价格，运用价格杠杆促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务效率和质量，更好为人民群众健康服务。三是推广应用“互联网+医保”功能。大力推广应用医保电子凭证，不断优化异地就医备案手续，网上异地就医备案登记等“互联网+医保”功能，切实方便广大参保群众。

坚决落实“两个确保”的措施，助力打赢抗击新冠疫情阻击战。

在新冠疫情初发的时候，在上级医保部门和县委、县政府指挥下，医疗保障局迅速吹响疫情防控“集结号”，会同有关部门及时出台了确保患者不因新冠疫情的费用影响救治，确保救治医院不因费用影响收治的“两个确保”政策。通过对确诊和疑似患者实施综合保障，向定点医疗机构预拨专项救治医保资金，扩大医保支付药品和医疗服务项目，取消患者异地就医转诊转院备案手续，简化医保经办服务流程，延长参保缴费等十项措施，为医疗机构腾出精力、放开手脚、全力救治患者提供保障，为参保群众提供更加便捷的、安全的医保经办服务。此外，为了在新冠疫情期间支持复工复产，还采取了阶段性减免降低医保费率的措施，有力地助推了复工复产，也有力地支持了复工复产中间优先解决贫困人群就业的问题。

两年来，凤翔县医保人进村入户,用脚步丈量土地,本着为民服务的初心,用双手牢牢守住贫困群众的“钱袋子”,帮他们拔掉“病根子”,有效解决了百姓脱贫奔小康的后顾之忧,用汗水浇开了全民健康“幸福花”。

脱贫摘帽不是终点，而是新生活、新奋斗的起点，为了更好地回应人民群众对健康美好生活的新期待，凤翔县医疗保障局将全面贯彻党的十九届五中全会精神，巩固医保脱贫攻坚的成果，加快健全重特大医疗疾病保险和救助制度，探索建立防范化解因病致贫返贫的长效机制，促进医疗保障高质量协同发展，让发展的成果更好地惠及广大人民群众。