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城乡居民基本医疗保险政策50问

来源:市政务公开办 发布时间:2020-02-17 14:28 浏览次数:

宝鸡市人民政府关于印发《宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

一、哪些人群可以参加城乡居民医保?

答:城乡居民医保参保对象为具有本市户籍或在本市长期居住(取得居住证),除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民,参保形式为以家庭(院校)为单位整体参保,具体包括以下人员:

1、18周岁以上,无固定工作单位、且未参加职工医保的城乡居民;

2、18周岁以下,本市各类在校中小学生及婴幼儿,非本市户籍参加本市职工医保人员的18周岁以下未成年子女;

3、在本市行政区域内各类全日制普通高等学校、科研院所、中等专科院校(包括民办高校、独立学院、成人院校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生。

二、城乡居民如何办理参保手续?

答:城乡居民凭居民身份证或户口簿、居住证等相关资料先到所在县(区)经办机构或街(镇)、社区(村)办理参保登记手续,然后在工行、农行、建行、信合网上银行、APP营业网点、税务大厅等缴纳城乡居民医疗保险费。大学生参保以学校为单位,由学校统一组织参保,并代收代缴城乡居民医疗保险费。

三、2020年城乡居民医保缴费标准是多少?缴费什么时间截止?

答:2020年城乡居民参保缴费标准为每人250元,集中缴费时间为2019年11月1日至2019年12月31日。近期,为切实保障我市城乡居民权益,经研究,将缴费期延长至2020年2月29日。

四、城乡居民缴费后享受待遇时间如何规定?

答:城乡居民、学生儿童按年度缴费,根据省、市规定集中缴纳次年城乡居民医疗保险费,在集中缴费期内参保缴费的,待遇享受期为次年1月1日至12月31日;大学生按学年缴费,待遇享受期为每年9月1日至次年8月31日。2020年1月1日至2020年2月29日期间参保缴费的,从缴费次日起享受待遇,待遇享受期截止为2020年12月31日。

五、新生儿如何缴费?

答:新生儿出生当年以自然人身份随父母一方参保登记,当年不缴费,享受出生当年的医保待遇。次年起以自然人身份参保缴费。

六、当年退役士兵、未就业的本市户籍高校毕业生、刑满释放人员、职工医保转城乡居民的待遇享受期怎么规定?

答:当年退役士兵、未就业的本市户籍高校毕业生、刑满释放人员参加城乡居民医保缴纳当年医疗保险费的,自缴费到账次月起享受当年度城乡居民医保待遇。职工医保参保人员,于暂停职工医保缴费90日内转入城乡居民医保、缴纳当年城乡居民医疗保险费的,自暂停职工医保缴费之日起享受当年城乡居民医保待遇。

七、在集中缴费期以后参保的,缴费标准是多少?

答:在2020年3月1日(含3月1日)以后参保、缴费的城乡居民,按当年城乡居民医保筹资标准,全额缴纳当年城乡居民医疗保险费(包括政府补助部分),并设置90天的待遇等待期(当年退役士兵、未就业的本市户籍高校毕业生、刑满释放人员缴纳当年医疗保险费的,自缴费到账次月起享受当年度城乡居民医保待遇),待遇等待期内产生的医疗费用医保基金不予支付。

八、对城乡居民中一些特殊人群参保缴费有什么补助政策?

答:特困人员(城市“三无”、农村“五保”)参加城乡居民医保个人缴费部分由医疗救助资金全额资助;最低生活保障对象、优抚对象及计划生育家庭成员参加城乡居民医保个人缴费部分实行定额资助,资助资金由相关部门根据缴费凭证及相关资料按原渠道发放。逾期缴费或补缴参保费用的,不享受资助政策。脱贫攻坚期内,农村建档立卡贫困人口参保个人缴费部分,按中省相关规定由财政给予定额补助。

九、农村居民到医院看病还需要合疗证吗?

答:新的城乡居民医保制度实施后,参保人员到定点医院就医时只需提供本人社会保障卡或居民身份证。

十、现在城镇居民在门诊看病可以报销吗?

答:新的城乡居民医保制度实施后,城乡居民在全市行政区域内医保定点的镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室、高校内设卫生室(所)发生的符合规定的门诊医疗费用实行门诊统筹,由城乡居民医保基金按规定进行报销。

十一、城乡居民门诊慢特病有哪些病种?

答:恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植后的抗排异反应、慢性再生障碍性贫血、白血病、肝硬化(失代偿期)、系统性红斑狼疮、运动神经元病、帕金森氏病(震颤麻痹)、精神分裂症、血友病及原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病(含Ⅰ型糖尿病)、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核、慢性活动性肝炎、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、风湿性心脏病、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、银屑病、白塞氏综合症、阿尔茨海默病、强直性脊柱炎、大骨节病、中(重)度氟骨病、慢型克山病、慢性丙型肝炎门诊干扰素治疗及学生儿童发生的苯丙酮尿症。

十二、城乡居民在本市定点医院住院,起付线和报销比例是多少?

答: 一级医院起付线(含镇卫生院、社区卫生服务中心)400元,报销比例90%;二级医院起付线800元,报销比例78%;三级医院起付线2000元,报销比例62%。学生儿童、大学生在本市内定点医院住院,起付线标准为:一级200元,二级400元,三级1000元。

十三、城乡居民在本市外定点医院住院,起付线和报销比例是多少?

答:长期在异地居住的男满60周岁、女满55周岁的城乡居民及在异地务工的城乡居民、随其生活的学生儿童,办理了异地就医登记备案的,在登记备案就医地住院起付线标准为一级医院400元,二级800元,三级2000元,报销比例执行我市市域内定点医院报销比例。异地转诊转院人员和其他异地就医人员,在异地定点医院住院,住院起付线标准为城乡居民2700元,学生儿童、大学生1400元,报销比例为60%。

十四、城乡居民在市域内住院,如何转诊?

答:城乡居民在市域内就诊时,应就近选择一级或二级定点医院首诊,因首诊医院救治条件受限需转往市域内三级医院治疗的,须由首诊定点医院开具转诊单。

十五、城乡居民因病情需要需转往市域外医院的,如何转诊?

答:城乡居民因本市三级甲等定点医院会诊检查不能确定的疑难病症或我市无条件诊治抢救、转往市域外住院的,由具有转诊资质的三级甲等定点医院(精神类疾病由市康复医院,口腔类疾病由第六人民医院)开具《宝鸡市医疗保险参保人员转诊转院申请表》,持患者居民身份证原件或居民身份证正反面复印件,在转出定点医院医保经办窗口办理登记备案手续(他人代办时需携带代办人居民身份证),确认信息后当天将备案信息上传至国家平台或省内异地就医直接结算系统。当次转院省内15日内有效、省外30日内有效(癌症放化疗、肾透析、骨折愈合后拆除钢板到异地同一定点医疗机构复诊等情况1年内有效),超出有效期的应重新办理。

十六、哪些病种一年内住院只收一次起付线?

答:一个待遇年度内,参保人员因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化(失代偿期)等特殊疾病,多次在本市市域内同一定点医院(二级以上,含二级)住院的,个人只需支付一次起付线费用。

十七、在本市住院哪些人群不需要转诊?

答:危急重症、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他必须定点收住的患者;因恶性肿瘤放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等须间隔多次住院治疗的患者在原就医定点医院继续治疗的;65岁以上老年人、孕产妇、5岁以下儿童,以上人群不受分级诊疗制度限制。定点医院所在社区居民,可就近选择具有相应技术能力的定点医院进行就诊。

十八、按规定办理了转诊手续的病人,住院起付线有什么规定?

答:城乡居民在本市市域内定点医院住院且医疗费用超过起付线标准时,按本市分级诊疗制度要求由一级或二级定点医院转往三级定点医院住院治疗的,三级定点医院起付线执行两级定点医院起付线差额部分;由三级定点医院住院下转的,个人不再支付一级或二级定点医院起付线费用。

十九、对按规定应转诊而未办理转诊手续的,如何报销?

答:未办理异地转诊转院手续或异地就医登记备案的,因急诊急救在本市市域外医院住院,报销比例降低10个百分点;非急诊急救在本市市域外定点医院住院的,报销比例降低30个百分点。

二十、哪些人员可以办理异地就医直接结算?

答:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员可以办理异地就医直接结算。

二十一、未撤销异地就医备案登记手续的参保城乡居民如何报销?

答:办理了异地就医登记备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,未撤消异地登记备案前,可持本人社保卡或居民身份证在本市行政区域内定点医院住院结算,因急诊急救住院的,报销比例在本市行政区域内同等级定点医院报销比例基础上降低10个百分点;非急诊急救住院的,报销比例在本市行政区域内同等级定点医院报销比例基础上降低30个百分点。

二十二、城乡居民年度报销封顶线是多少?

答:城乡居民一个待遇年度内发生的医疗费用,城乡居民医保基金累计支付不超过13万元。

二十三、城乡居民在定点医院住院,床位费如何报销?

答:一级定点医院每人每天床位费10元以下,二级每人每天床位费20元以下,三级每人每天床位费30元以下全部纳入城乡居民医保按比例报销。超出部分由定点医院先行告知,患者或其法定监护人同意并签署意见后自付。

二十四、城乡居民在定点医院住院,院前急救费如何报销?

答:城乡居民因急诊急救24小时内转入住院后,急诊急救所发生的诊疗费用纳入当次住院费用结算;转入住院前抢救无效死亡的,报销比例为60%。

二十五、城乡居民在定点医院住院,院前及院外检查化验费如何报销?

答:城乡居民住院前24小时内在所住定点医院发生的门诊检查化验费用纳入当次住院费用结算;住院期间因医疗条件不具备,经所住医院审核同意后在其他医院产生的特殊诊断性检查费用纳入当次住院费用结算(不含按照该医疗机构级别分类应完成的常规检查项目和与当次住院主要诊断无关的检查项目费用)。

二十六、城乡居民在定点医院住院,输血费如何报销?

答:城乡居民在定点医院住院期间发生的输血费用,个人自付15%,剩余部分纳入住院医疗费用按规定比例报销。

二十七、城乡居民在定点医院住院,药品费用如何报销?

答:城乡居民在定点医院住院,甲类药品直接纳入城乡居民医保按比例报销;乙类药品个人先行自付15%后,纳入按比例报销;36种国家谈判药品、17种国家谈判抗癌药品个人先自付30%后,纳入按比例报销。

二十八、城乡居民在定点医院住院,所产生的检查费用如何报销?

答:城乡居民住院(单次)期间在定点医院产生的报销范围内的检查费用,200元(含200元)以内部分,直接纳入按比例报销; 200元以上至1000元(含1000元)部分个人自付10%、1000元以上部分个人自付20%后,剩余部分纳入按比例报销。

二十九、因急诊急救在非定点医院住院以及异地就医的参保城乡居民在异地住院期间所产生的检查费用如何报销?

答:因急诊急救在非定点医疗机构住院以及办理了异地就医手续的城乡居民在异地住院期间所产生的报销范围内的检查费用, 200元(含200元)以内部分,直接纳入按比例报销;200元以上至1000元(含1000元)部分个人自付20%、1000元以上部分个人自付30%后,剩余部分纳入按比例报销。

三十、城乡居民在定点医院住院,所使用的材料如何报销?

答:城乡居民手术期间所使用的报销范围内的特殊医用材料,2000元(含2000元)以内部分纳入按比例报销;国产特殊医用材料2000元至10000元(含10000元)部分,个人负担20%后,剩余部分纳入按比例报销;国产特殊医用材料10000元以上部分、进口或合资特殊医用材料2000元以上部分,个人负担50%后,剩余部分纳入按比例报销。各类心脏起博器实行限价结算,结算时最高价格限额6.6万元,最高价格限额以内部分按上述规定纳入按比例报销,最高价格限额以上部分由个人负担。

三十一、城乡居民生育医疗费用如何报销?

答:城乡居民符合国家计划生育政策的生育住院医疗费用,实行限额管理,限额内据实结算,超限额部分个人自付,限额标准为:顺产或不满32周早产,一级医院720元、二级1040元、三级1840元;剖宫产,一级2000元、二级2480元、三级3280元;怀孕16周以上或32周以下流产、引产,一级560元、二级1040元、三级1600元;怀孕16周以下流产,一级560元、二级640元、三级1200元。多胞胎生育的,每多生一胎,基金支付增加400元。

三十二、新的城乡居民医保政策按入院还是出院时间执行?

答:新的城乡居民医保政策从2020年1月1日起执行,以患者入院时间为准。

三十三、“两病”普通门诊用药保障对象有哪些?

答:同时具备以下条件的我市城乡居民均纳入“两病”普通门诊保障范围:

1、参加我市城乡居民医保并按时缴纳医疗保险费;

2、确诊为高血压、糖尿病,需要在门诊采取药物干预治疗的患者。

三十四、高血压、糖尿病患者能直接享受“两病”待遇保障吗?

答:不能直接享受。凡参加城乡居民医保的高血压、糖尿病患者,个人先提出申请,经统筹区内二级及以上公立医院具有诊断“两病”执业资质的医师确诊,所在医院医保科签字盖章,然后在医保经办机构(或承办慢性病经办业务的保险公司)医保信息系统确认备案后方可享受“两病”待遇保障。

三十五、两病”普通门诊用药范围有什么限制?

答:两病”普通门诊用药,必须是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的药品品种。

三十六、“两病”普通门诊用药处方有限量吗?

答:“两病”普通门诊实行定量开药,“两病”患者一次处方量控制在30天内,符合条件的特殊情况可酌情适当延长(不超过90天用量),药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。

三十七、“两病”普通门诊用药待遇标准是多少?

答:“两病”普通门诊设报销限额和基金支付比例,不设起付线。一个年度内,“两病”患者发生的普通门诊药品费用最高报销限额为每人300元,同时确诊为高血压和糖尿病的患者,普通门诊药品费用报销限额为每人600元,一个年度结束后清零,不结转。“两病”患者在定点医药机构发生的政策范围内相关的普通门诊药品费用,报销比例为60%。

三十八、“两病”患者能一直享受相关待遇吗?

答:不能,经医保经办机构确认备案的“两病”参保患者实行动态管理,待遇有效期为当年参保年度,正常缴费参加次年城乡居民医保的,待遇自动延续。经进一步检诊查发现病情有变化的“两病”参保患者,每年第一季度应向参保地医保经办机构提供相关资料,重新核定门诊待遇。“两病”参保患者每两年由原“两病”确诊医院进行一次复核。

三十九、“两病”普通门诊患者能在任意一家医院买药报销吗?

答:不能,“两病”普通门诊患者用药实行基层医疗机构定点管理,“两病”参保患者按照就近、方便的原则自主选择具有“两病”定点资质的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)或社区卫生服务站(村卫生室)任何其中一家医疗机构进行登记备案购药,并享受“直通车”报销。

四十、“两病”普通门诊患者用药费用如何报销?

答:“两病”普通门诊保障在我市统筹区域内实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算,参保患者在备案定点医疗机构就诊只需支付按规定应由个人负担的部分;长期异地居住的“两病”参保患者,经异地就医备案后,在当地医保定点社区卫生服务中心(乡镇卫生院)或卫生服务站(村卫生室)发生的“两病”普通门诊药品费用不能即时结算的,由参保患者先行垫付,次年第一季度结束前凭门诊病历、原始发票、处方等资料到参保地医保经办机构报销,逾期不予受理。

四十一、“两病”患者在享受“两病”普通门诊待遇的同时,还能享受“两病”范围内的其它门诊待遇吗?

答:不能,按照“两病”患者病情发展程度,门诊待遇保障实行分层管理,同一参保患者不得重复享受“两病”门诊保障政策。

四十二、“两病”参保患者享受门诊保障待遇应注意的事项有哪些?

答:以下几种情况所产生的门诊药品费用医保基金不予支付:在一次处方药量使用完毕之前重复开药产生的门诊药品费用、在非定点医疗机构购药产生的门诊药品费用、购买“两病”病种以外药品产生的门诊药品费用、住院期间发生的“两病”门诊药品费用、异地备案患者在异地非当地定点医疗机构及零售药店发生的“两病”门诊药品费用。

四十三、血友病患者享受门诊特殊慢性病相关待遇的准入条件有哪些?

答:符合以下条件连续三年参加我市基本医保的血友病患者(新生儿血友病患者,其父母需连续三年参加我市基本医保),可向所在县区医保经办机构提出申请,初审后报市医障经办中心复审核准:

1.关节、肌肉、深部组织出血,呈自发性,或发生于轻度外伤、小手术后,易引起血肿及关节畸形。

2.实验室检查:(1)CT正常或延长;(2)APTT延长,PCT正常或缩短,STGT多异常;(3)TGT异常,并能被钡吸附正常血浆纠正;(4)FⅧ或FⅨ因子活性5%以上为轻度患者,因子活性5%以下为中重度患者。

3.提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

四十四、血友病门诊慢性病报销时有用药限制没?

答:血友病患者使用以下药物纳入基本医保门诊慢性病报销范围:凝血因子(人凝血因子Ⅷ、人凝血因子Ⅸ、凝血酶原复合物);全血、成份血等;去氨加压素等药物。

四十五、血友病门诊慢性病年度报销标准是多少?

答:血友病参保患者门诊慢性病报销不设起付线,按月报销。0—7周岁(含7周岁)血友病参保患者年度最高报销限额40000元;7周岁以上轻度患者年度最高报销限额50000元;7周岁以上中重度患者年度最高报销限额80000元。

四十六、血友病门诊慢性病报销比例是多少?

答:城乡居民血友病门诊慢性病报销比例为门诊合规医疗费用的80%,城镇职工为门诊合规医疗费用的85%。

四十七、城乡居民门诊慢性病肾透析患者住院期间的门诊费用能报销吗?

答:不能,城乡居民肾透析门诊慢性病实行定额报销、即时结算、月度次数限制。住院期间发生的门诊医疗费用一律不予报销。

四十八、城乡居民医保肾透析门诊慢性病哪些费用可以报销?

答:城乡居民肾透析患者血液透析费用、滤过费用(含治疗费、药品费、材料费等)均纳入门诊慢性病报销范围,实行定额收费,其中,血液透析、滤过所需的材料及重组人促红素、骨化三醇等费用包含在单次定额标准内。

四十九、城乡居民医保肾透析门诊慢性病的报销标准是多少?

答:城乡居民肾透析门诊慢性病实行定额报销,三级定点医院单次透析、滤过费用500元/次,其中,医保基金报销400元/次,患者个人承担100元/次;二级定点医院单次透析、滤过费用450元/次,其中,医保基金报销360元/次,患者个人承担90元/次。

五十、城乡居民肾透析患者享受门诊慢性病报销时透析次数有限制没?

答:城乡居民肾透析门诊慢性病原则上每周2次或两周5次,每月血液透析加滤过次数不超过13次。

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