宝鸡市医疗保障经办中心关于基本医疗保险特殊药品政策的解读

什么是特殊药品？特殊药品是因治疗重特大疾病需要使用一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品，简称“特药”。

一、特药政策出台。为进一步保障参保患者医疗保险用药需求，减轻参保患者重特大疾病的医疗费负担，2020年4月，我市印发了《关于进一步加强医疗保险药品目录和特殊药品管理工作的通知》文件，这个文件涵盖了我市特殊药品名称、准入范围、待遇标准、备案流程和如何购药报销等内容。2022年1月，我市基本医疗保险特殊药品政策又一次进行了调整，将苯达莫司汀、玛巴洛沙韦片等目录内药品纳入特殊药品管理范围。此次调整后，特殊药品由原来的126种增加到现在的167个药品。

二、如何享受特药政策。一是参保患者经诊断需使用特殊药品治疗的（包括住院、门诊），向特药定点医疗机构提交有关病历资料（病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断证明、出院小结等能够证明符合用药指征的材料）及《宝鸡市基本医疗保险特殊药品治疗（备案）申请表》（简称《申请表》），经特药责任医师复核、医疗机构医保科审核后即可享受特殊药品报销待遇。参保患者完成备案后，持特药定点医疗机构开具的处方，可自主选择在特药定点医疗机构或特药定点零售药店购买，并实行“一站式”结算报销。二是异地居住的参保患者，办理了异地就医备案手续后，经就医地三级甲等医疗机构专家评估符合特药待遇规定条件的，向我市参保地医保经办中心提出申请，填写《申请表》，参保地医保经办中心向参保患者指定复核医院，由指定医院责任医师复核、医院医保科审核后再到参保地医保经办中心备案登记。转诊转院的参保患者，住院期间使用特药需提供《转诊转院审批表》和《申请表》，在参保地医保经办中心报销。未办理异地就医备案手续或未转诊转院的，使用特药不予报销。

三、特药待遇政策报销标准。参加我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的人员使用特药所发生的费用（包括在特药定点医疗机构住院、门诊和在特药定点零售药店使用），先由参保患者个人按20%的比例自付相应的费用后，剩余80%的药品费用，城镇职工按88%比例进行报销，城乡居民按75%的比例进行报销。

四、特药定点医疗机构和定点药店（27家）

1.市本级医疗机构8家：宝鸡市中心医院、宝鸡市中医医院、宝鸡市人民医院、宝鸡市妇幼保健院、解放军第九八七医院、宝鸡高新医院、宝鸡市第二人民医院、宝鸡第三医院。

2.县级医疗机构12家：西安医学院附属宝鸡医院、金台医院、陈仓医院、凤翔县医院、岐山县医院、扶风县人民医院、陇县人民医院、眉县人民医院、千阳县人民医院、麟游县医院、凤县医院、太白县医院。

3.定点零售药店7家：宝鸡医药大厦有限公司新特药店、宝鸡医药大厦有限公司中心店、国药控股宝鸡大药房有限公司、宝鸡怡悦医药连锁有限责任公司二店、陕西华山大药房医药连锁有限公司中心店、宝鸡市健生大药房连锁有限公司姜谭店、宝鸡市健生大药房连锁有限公司嘉隆店。