宝鸡健全机制强监管确保城乡居民大病保险健康平稳运行

宝鸡市坚持以“为民办实事”为出发点，以服务参保患者为宗旨，不断强化管理质量，提高经办服务能力，全力推进大病保险工作取得新成效，为全面建成小康社会提供了健康保障。

一、健全机制强管理。一是由政府以竞争性磋商方式统一采购招标，确定承办公司，遵循收支平衡，保本微利原则，形成科学合理的职能和风险分担机制，促进大病保险可持续发展；二是完善大病保险承办机构监管考核机制，出台《宝鸡市城乡居民大病医疗保险监管考核办法（试行）》，坚持有限合同期内，每年对大病保险工作运行和承办公司管理服务进行考核，强化考核结果运用，引导承办公司提高服务质量和水平；三是健全群众满意度测评制度，对享受大病报销患者每月进行电话逐一回访，方便群众及时反馈服务质量，对群众来电来访咨询，由专人通过电话、微信、上门服务等方式耐心解答，确保群众满意。2021年有1641名群众参与测评，满意度达到99.63%。

二、创新模式提效率。一是实行医保和承办公司合署办公，承办公司人员直接参与所在县区和定点医疗机构的基本医保、大病保险、医疗救助报销申请、平台结算、审核等工作，实现“一岗多能、一窗通办”；二是着力解决经办报销周期长的难点堵点问题，建立承办公司与通联支付合作机制，实现数据完成核对后2天内即可支付，5秒内可快速到账，结算效率提高60%以上；三是积极推进“医保+互联网”建设，全面实现参保患者在全市所有定点医疗机构及省内、省外符合基本医保即时结算条件的定点医疗机构，可即时享受基本医保、大病保险及医疗救助为一体的“一站式、一窗式、一单式”结算。2021年，异地结算8528人次、5083.81万元。其中：异地联网结算6593人次、3991.76万元，结算率达到77.30%；医疗机构医保基金周转效率有效提升，医疗机构、参保患者资金垫付负担明显减轻。

三、强化监管保安全。一是建立大病保险基金运行评价分析机制，每季度对基金收支情况进行动态分析，为动态调整待遇政策提供有力依据；建立基金清算和专项审计制度，每年度末对大病保险基金进行清算，清算结果后，委托第三方机构会计师事务所开展专项审计，确保大病保险经办服务规范、基金运行安全；二是指导承办公司充分发挥自身分布的网点机构、异地查勘平台和医疗专业服务等优势，通过创新监管方式，健全监管机制，坚持以费用核查促进常态化管理，实现对医疗行为过程的有效监督；三是推进承办公司与各县（区）经办机构密切协作，开展异地就医零星结算和外伤核查试点工作，将医保监管前置在事前、事中，集中双方稽核优势，强化监管职责，提高稽核效率，有效避免了医保基金受损。2021年，全市核查大额疑似案件、外伤疑似案件共66起，涉及大病基金近5万元。主动撤销申请报销6件，涉及医疗费用近30万元，挽回基本医保损失近10万元，大病基金近3万元。

四、加大宣传广知晓。支持指导承办公司利用自身遍及全市县镇，机构健全、人员多的优势，在医保为民服务上下真功，探索形成“进社区、进村组、进家庭”的下沉式模式，开展医保便民服务，为群众提供异地就医备案咨询、就医过程资料准备提醒，对递交资料有困难群众提供资料代收等贴心服务。组织承办公司、县（区）经办机构、定点医疗机构借助新冠疫苗接种契机，深入乡镇街道、社区召开“政策宣讲会”近80场次，对近3000名特殊人群入户进行一对一政策宣传。在宝鸡电视台“金融聚焦”栏目录制宣传城乡居民医保政策，在“国寿大健康”中开通“宝鸡市医保政策”专栏，在平台上发布宝鸡市基本医保、大病保险和医疗救助相关规定和报销服务流程，让群众及时了解基本医保动态，扩大政策影响力，极大地提升了城乡居民基本医保和大病保险政策的社会知晓率和认知度。