《宝鸡市人民政府办公室关于进一步健全基层医疗保障经办服务体系建设的实施意见》解读

原文链接：宝鸡市人民政府办公室关于进一步健全基层医疗保障经办服务体系建设的实施意见

一、《实施意见》出台的背景

为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，认真落实国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的相关要求和省委、省政府安排部署，按照省医疗保障局、省财政厅关于构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务的工作要求，进一步推动医保经办服务下沉，更好服务人民群众，结合我市实际，制定出台了《实施意见》。

二、政策依据

（一）2020年3月5日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求：“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”。2021年7月16日，《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）围绕医保综合管理和医疗服务供给利用，从强服务、降成本、促进合理就医和医疗服务可及性方面，提出了提升农村地区经办服务能力，加强农村地区医保经办能力建设，推进服务下沉，全面实现市（地）内“一站式”结算，同步做好异地就医管理等要求。2021年9月23日，《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）要求健全医疗保障公共服务体系，加强经办管理服务体系建设。建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。

（二）2021年8月17日，陕西省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》（陕发〔2021〕16号）明确要求：“推动经办服务高效便民。到2022年，建成全省统一的医疗保障经办管理体系和公共服务平台，规范经办服务流程和标准，推动经办服务下沉，实现省、市（区）、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）服务网络全覆盖。加强医疗保障公共管理服务能力配置和经办服务队伍建设，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，不断提高管理精细化程度和服务水平。各级政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常履职”。

（三）2021年6月26日，省长赵一德在陕西省政府办公厅发布的第294次《信息快报》中批示要求：“旬邑县建县镇村三级医保服务网络的做法，务实管用，体现了为民办实事实践活动的要求，值得各县借鉴”。

（四）2021年10月19日，陕西省医疗保障局、陕西省财政厅印发《关于构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务的意见》（陕医保发〔2021〕57号）明确要求：“以人性化为导向、制度化为保障、标准化为基础、信息化为支撑，2021年底前打造示范样板，在全省范围内加快构建以乡镇（街道）医保服务站为枢纽，村（社区）医保服务室为节点的医保经办服务体系，2022年底前实现全省县镇村三级医保经办服务全覆盖”。

三、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深化医保服务“最多跑一次”改革，加快推动医保经办服务末端延伸与便捷利民，切实提高医保服务质量，构建高效便民的医保服务体系，持续提升人民

群众的获得感、幸福感、安全感。

四、基本原则

坚持需求导向，聚焦群众在医保经办服务中的“急、难、愁、盼”问题，确保基层医保工作有落实，基层群众需求有回应，打通医保经办服务“最后一公里”。坚持保障基本，着眼群众需求，全面下沉服务，推进医保服务机构和职能业务端口前置、关口前移，实现基本医疗保障依法覆盖。坚持统一规范，推动三级医保服务机构职责、服务事项、服务流程的标准化、规范化建设，落实专职人员和工作经费，不断提升服务效能。

五、工作目标

在全市构建以“县（区）医疗保障经办中心为核心、镇（街道）医疗保障服务站为枢纽、村（社区）医疗保障服务室为节点”的三级经办体系，2022年12月底前，实现县（区）、镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系全覆盖。持续深化“放管服”改革，推行医保服务事项“最多跑一次”，通过服务下沉“就近办”、数据联通“快捷办”、综合授权“一窗办”、无卡就医“码上办”、特殊人群“暖心办”等综合措施，着力满足群众医保服务需求。

六、主要任务

（一）健全三级医保经办服务体系。健全县（区）、镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系，加快构建全市统一的医保经办管理网络，形成“有分管领导、有工作人员、有服务机构牌子、有经办窗口、有系统设备、有统一标识、有工作制度、有服务事项清单”的“八有”标准。

（二）深化医保服务“最多跑一次”改革。加快推动医保服务标准化、规范化、制度化，市、县（区）医保服务事项全部进驻市民中心，镇（街道）、村（社区）医保服务事项全部进驻医保服务站（室）；加强医保与人社、税务、保险、银行系统等单位的业务衔接，不断优化群众医保参保登记缴费“一站式”联办服务。

（三）规范医保经办服务工作标准。严格执行医保经办服务事项清单，按照经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”要求，对群众申请事项一次性告知、一表单申请、一窗口办成，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。加强医保经办服务窗口标准化建设，统一医保服务标识，完善基础设施配备，落实经办服务“好差评”制度，加强医保窗口行风建设，为参保群众提供优质高效的服务。

（四）发挥智慧医保信息网络作用。大力开展“医保电子凭证”推广应用，动员参保群众完成电子医保凭证激活，促进智慧医保服务进入千家万户，实现医保服务“码上办”。切实发挥国家医保信息平台作用，通过数据联通实现看病就医报销“快捷办”。市、县（区）医保经办中心，镇（街道）医保服务站，村（社区）医保服务室以及全市所有医保“两定”机构，要加快转变服务观念和方式，依托国家医保信息平台开展服务，实现医保经办服务“暖心办”。

（五）推行医保经办服务就近办理。持续推进医保经办服务下沉，切实发挥各镇（街道）、村（社区）服务城乡居民的区域中心作用，实现医保服务网络全覆盖。镇（街道）、村（社区）医保服务站（室）要积极开展医保政策宣传、医保参保动员、参保台账管理、医疗救助申请、参保信息登记变更、异地就医备案、配合医保调查等医保经办业务。镇卫生院、村（社区）定点医疗机构要强化国家医保信息平台运用，精准落实城乡居民看病就医的住院和门诊报销政策，协助镇、村医保服务站（室）做好医保报销台账管理、参保群众慢性病申请、“两病”门诊专项保障等工作。

（六）抓好医保经办人员业务培训。高度重视医保经办人员培训，市医保局要将全市医保经办业务培训纳入年度培训工作计划，分批次、逐层级开展培训，确保各级医保经办业务人员理解掌握医保政策，熟悉执行标准流程，准确把握群众需求，切实当好医保政策的“宣传员”、参保群众的“办事员”、矛盾纠纷的“调解员”，全面提高业务办理能力，展示新时代医保队伍良好形象。