宝鸡市人民政府
宝鸡市医疗保障局《关于印发宝鸡市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）》的政策解读
原文链接：宝鸡市人民政府办公室关于印发《宝鸡市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）》的通知
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决参保职工门诊保障问题，根据《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），8月2日，宝鸡市政府办公室印发了《宝鸡市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）的通知》（以下简称《实施办法》）。
一、出台背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。我市职工医保从2000年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金主要保障住院和门诊慢性疾病、特殊疾病，个人账户主要保障门诊小病和用药支出。随着社会经济的发展，人民就医需求的提高，个人账户保障功能不足，共济性不够，减轻群众门诊医疗费用负担效果不明显。为进一步增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，2022年1月16日，陕西省人民政府办公厅印发了《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），要求各统筹区要结合本地实际将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，并研究出台门诊共济保障实施办法，2023年1月1日起执行。按照工作部署，我市对标中省文件精神，逐条研究建立健全职工医保门诊共济保障机制有关事项，分析职工医保基金运行情况，细致测算相关数据，在借鉴先进地区经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，市政府办公室印发了《实施办法》，推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。
二、主要内容
《实施办法》共分六章二十二条，主要从五个方面提出了具体措施：
（一）改革职工医保个人账户计入办法。根据中省文件规定，在职职工个人账户由个人缴纳的医疗保险费用计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为当年基本养老金平均水平的2%。在职转退休，从办理享受退休人员医保待遇的次月起为其变更个人账户计入标准。灵活就业人员政策不变，享受职工医保门诊统筹待遇。
（二）严格个人账户使用管理。1.个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。2.推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。3.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。4.个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。职工去世后，个人账户结余资金可一次性拨付给其合法继承人。
（三）增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保职工门诊保障待遇。
（四）职工医保普通门诊统筹待遇标准。职工医保普通门诊统筹在定点医疗机构实行即时结算。参保职工就医购药时，应出具本人医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证等参保凭证。
一个自然年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用起付标准为一级医院50元/次、二级医院60元/次、三级医院100元/次；最高支付限额在职职工500元，退休职工900元，普通门诊医疗统筹年限额不予结转；统筹基金支付比例在职职工为一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%，退休职工为一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%。
（五）加强管理与监督。完善管理服务措施，市医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。完善医保定点机构管理和考核办法，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行。
三、出台意义
《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实省委、省政府和市委、市政府部署要求，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
宝鸡市医疗保障局