对市十六届人大三次会议第062号建议的答复函

发布时间: 2023-06-30 11:35:36

来源: 宝鸡市医疗保障局

李竹林代表：

您提出的《关于进一步加快我市医保管理制度改革的建议》（第062号）收悉。现答复如下：

一、深入推进医保管理运行制度化

我们不断增强医保制度的公平性、统一性、安全性和规范性，创新举措，通过全方位、多层次的制度建设，增强人民群众健康福祉。一是参保覆盖面不断扩大，成立专项督导组，深入各县（区）督导年度参保缴费工作，建立工作进度通报制度，督促落后县区加快工作进度，近年来我市基本医疗保险参保率不断提高。二是医保基金平稳运行。完善医保经办内控机制，加强内部稽核和内部审计力度，堵塞经办服务管理漏洞。健全医保定点准入退出机制，实现医药机构医保定点的准入退出动态管理。压实医保经办机构基金审核结算责任，强化日常监管，探索智能监管运行模式，形成多维度基金监管模式。三是医保待遇水平不断提高。先后下调城乡居民在二级、三级医疗机构住院的起付线标准，上调住院报销比例，提高住院报销水平。建立职工医保门诊共济保障制度，增加职工普通门诊报销待遇。将原37种慢性病保障病种扩大到51种，并提高了部分病种报销比例和年度支付限额。提高大病保障水平，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5%，取消封顶线的倾斜支付政策。四是医保制度改革不断深化。建立以DIP付费为主，总额付费、按床日付费等多种付费方式共同推进的综合付费模式。全力推动公立医疗机构药品耗材网上采购工作，采购金额比例保持在90%以上。推进医疗服务价格改革，建立健全医疗服务价格体系。全面推广“全民健康保”，促进商业保险与基本医疗保险衔接，形成多层次的保障体系。五是医保服务水平不断提高。稳步推进异地就医住院直接结算，13个县区开通直接结算的定点医疗机构98家，定点零售药店846家。全面建成三级医保公共服务体系，全市116个镇（街道）、1361个村（社区）全面建成医保服务站（室）。优化经办服务事项，简化办理资料和流程，政务事项窗口可办理100%。

二、扎实开展住院费用打包总额付费试点工作

按照中、省关于深化医药卫生体制改革的工作要求和全市推动公立医院高质量发展行动方案的安排部署，我市计划在凤翔区、岐山县和眉县3个医共体县区开展基本医疗保险统筹基金住院费用打包总额付费试点工作。一是科学确定总额。实施医共体试点的县区，以前三年度住院基金清算决算基数为基础，按一定的权重占比测算打包总额，并结合当年全市筹资及住院基金实际增速进行预算编制。二是合理编制预算。实施总额预算管理下的分级预算管理，综合考虑参保人住院定点机构性质、患者回流、医防融合等方面情况，结合上年度各定点医疗机构预算情况，编制总额预算。三是合理分配医保基金。将县区内医共体单位当年住院医疗费用占比预算总额打包划拨给健康共同体总院（以下简称“总院”），总院根据医共体单位上年度同期住院资金使用进度比例，二次将医保基金分配医共体所属定点医疗机构。四是加强总额付费监管。加强对协议医疗机构住院总额预付制度实行监督和管理，以上年度市、县区下达各机构次均住院费用标准为基数，控制年次均费用增长幅度，次均费用涨幅超过一定比例所产生的费用予以扣除。

同时，按照“总额控制、权责对等、绩效考核”原则，实行控制总额，奖优罚劣的清算办法，促进各定点医疗机构形成利益共同体。力争实现县区域内就诊率稳定在90%以上，基层医疗机构诊疗量占比达到65%以上，医保基金流向持续优化，县区域内医保基金使用效能持续提升，人民群众幸福感、获得感、安全感不断增强。

三、全力推进DIP付费改革

按照《陕西省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》安排部署，在充分调研论证后，选择适合我市的DIP付费方式，制定了《宝鸡市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革实施方案》，成立了DIP支付改革工作领导小组和工作专班。先后召开了全市支付方式改革工作启动动员部署会和全市DIP付费改革业务培训会，建立了联络员工作机制，坚持日汇报、周调度工作制度，分析工作推进过程中存在问题并议定解决方案，压茬推进各环节工作，确保在年底前，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DIP付费和绩效管理体系，发挥医保支付的约束作用。

四、持续提升医保信息化水平

全面落实国家医保局关于深化推进医保信息化标准化的工作要求，深化医保信息平台应用，加快构建平台运维管理体系，不断提升医保信息化建设水平。一是医保服务更加便捷。大力推进“互联网+医保”网上办理，开通17项便民掌上业务查询办理，“国家医保服务平台”APP、“陕西医保”APP、支付宝微信小程序均能实现参保登记缴费、信息查询变更、参保关系转移接续、异地就医备案等政务服务事项跨省通办。二是医保经办更加规范。全市40家医保经办管理机构、1172名工作人员、3377家医药机构以及30748名医务工作人员编码并入国家医保数据库，20万药品、246万医用耗材、5146条医疗服务项目全部完成政策标识，构筑了宝鸡医保信息标准库和数据池，实现全国互联互通互认。三是医保监管更加高效。依托医保信息化建设，通过动态采集分析业务数据，实时筛查医保异常结算情况，探索医保经办事前提醒、事中预警、事后审核，精准定位欺诈骗保行为，实现医保大数据全方位、全流程、全环节、全过程的智能监控。

五、不断加强参保缴费政策宣传

按照省医保局等七部门印发的《关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（陕医保发〔2022〕17号）文件规定的筹资标准和政策要求，扎实开展2022年度城乡居民参保缴费宣传工作，印制统一的参保缴费公告和宣传彩页分发县区宣传参保缴费政策。各县（区）医保部门主动公开参保政策咨询电话，及时回应群众关切。拓宽宣传渠道，通过政务信息网、微信公众号、广播等媒体平台线上宣传参保缴费政策。组建宣传小分队开展线下宣传，进村（社区）开展集中宣讲参保政策，发放参保政策宣传资料，动员群众积极参加医疗保险，2022年度，常住人口基本医疗保险参保率为99%。