麟游县将创新医保基金监管机制作为深化县域医改、增进民生福祉的重要抓手，打造“科技赋能、监督增效、制度固基、宣传浸润”四道防线，创新构建全链条监管体系，推动基金监管从“被动应对”转向“主动防控”，从“单一治理”迈向“多元共治”。今年以来，全县基金违规行为查处率提升23%，基金使用效率同比提高15%，群众获得感满意度达99%，基金安全防线日益坚实。

科技赋能筑牢“智慧屏障”，监管服务双向提质。智能审核实时预警。依托医保智能审核系统，对全县37家定点医药机构实现诊疗、结算、用药数据全流程动态监测，系统自动识别过度检查、超量开药、重复收费等15类违规行为，预警信息即时推送至监管终端实施拦截。同时，通过大数据算法深度分析历史数据，按季度梳理高频违规科室、重点监控药品等可疑清单，组织专业稽核人员开展靶向核查，靶向稽核精准率达100%。截至目前，累计拦截疑似违规126人次，经复核确认违规61人次，追回资金3359.09元。智慧监控全程溯源。搭建智慧监管云平台，接入21家医疗机构关键点位视频监控，实现诊疗、购药、结算场景可视化回溯。创新“视频+数据”双核验机制，对无就诊记录结算、处方与药品不符等异常行为，可追溯6个月影像资料，结合电子病历、库存数据、医保结算数据开展智能比对，将监管防线前移至“事前预警、事中干预、事后追溯”全过程。引入第三方机构，依托大数据和AI建模技术构建异常费用识别、处方评估、医师画像等6大智能模型，精准定位超量开药、虚假诊疗等隐蔽违规行为，累计追回违规基金4.71万元，推动监管模式从“人工经验判断”转向“数据智能驱动”。刷脸支付双重保障。推出“刷脸一码付”智慧结算服务，整合刷脸认证、个账预授权、信用就医等功能，实现“无卡就医、无码支付”无感体验，结算效率提升超80%。通过生物特征识别技术，有效防范冒名就医、代刷套现等行为，便捷性与安全性双保障，为基金安全再添“防护锁”。

多维监督织密“防护网络”，协同共治凝聚合力。行业监管常态长效。建立“季度全覆盖+月度重点查”机制，将医疗机构内控、处方规范、药品进销存等纳入必查清单。推行““五级待遇审核”（初审信息、审核合规、复审重点、稽核实地查、领导审签确认）和“三级基金拨付联审”（录入—复核—审核）流程，杜绝人情操作。上半年开展专项检查3轮，整改过度诊疗、重复收费等问题3类，追缴违规基金47.91万元。部门联动齐抓共管。联合医保、卫健、市场监管、审计、公安等部门，建立“线索联查、案件联办、结果联用”机制，打破信息壁垒，形成高效协同的“一案多查、齐抓共管”格局。协同开展为期10天的全覆盖联合检查，核查挂床住院、虚记费用等问题49起，已全部督促整改到位。社会监督拓宽触角。聘请20名社会监督员（含人大代表、政协委员、医药机构医师代表等），开展随机暗访、定点巡查。畅通电话、邮箱、公众号举报渠道，严格履行“3日内核查、15日内反馈”承诺，实行实名举报奖励。聘任制实施以来，监督员参与核查反馈线索53条，投诉渠道受理问题1件，社会共治效能显著提升。

制度固基拧紧“责任链条”，源头预防标本兼治。分类考评动态监管。将医保协议量化为7类考核项目、20条具体标准，建立“实地检查+系统数据+群众评价”考核机制，实施季度动态考评与分级管理（A级表彰、B级提升、C级整改、D级终止）。今年以来，对3家C级药店下发整改通知，约谈责任人3人，推动机构从“被动合规”转向“主动规范”，形成以评促改、以改促优良性循环。记分管控精准施策。创新引入“医保服务记分制”，参照驾驶证管理模式，通过量化违规成本、强化行为约束，让制度“长牙带刺”。将违规行为细化为具体记分情形，设置12分满分阈值，当累计记分达到阈值时，实行约谈警示、暂停服务、取消资格等阶梯式处罚，形成“一处违规、全域受限”的惩戒效应。协议管理刚性约束。实施定点医药机构“一年一签”协议动态管理机制，结合年度考核、服务能力和群众反馈重新评估签约资格。履约期内运用智能审核系统实时监测诊疗行为，对高频违规项发送预警函并跟踪整改；协议到期前开展综合评审，对连续两年不达标的机构直接取消资格。截至目前，已完成全县37家定点医药机构协议续签评估，解除2家药店协议，以严进严出、动态管理的制度刚性，从源头筑牢医保基金安全屏障。

宣传浸润培育“自律土壤”，立体宣导涵养氛围。多维宣传覆盖全民。通过官方媒体、微信公众号、短视频、宣传车、入户走访等“线上+线下”多渠道宣传医保政策，方便群众明政策、知规范。在县融媒体中心开设专栏，推出《医保课堂》短视频5期，“麟游医保”公众号推送政策解读35篇，线下宣讲30余场，发放资料2万余份，群众政策知晓率达97%，真正实现“政策入户、规范入心”。案例警示筑牢防线。依托“麟游医保”公众号精准推送骗取医保基金、违规使用统筹账户等典型案例12件，以情景还原、政策解读、后果警示强化震慑，阅读量超3万人次。通过“一案一剖析、一例一警示”，在医保经办窗口、定点医药机构形成“不敢违、不能违、不想违”的高压态势。培训赋能强化业务。举办医保经办人员、医疗机构负责人专题培训班2期，特邀市级专家深度解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过政策解读、情景模拟、案例分析、现场答疑，从业人员法治意识和业务能力显著提升，定点医药机构政策知晓率从75%提升至98%，人人“知政策、守规矩、护基金”的良好氛围逐步形成。