对市十六届人大三次会议第122号建议的答复函

冉学兵代表：

您提出的《关于加快推进县域医共体总额付费的建议》（第122号）收悉。现答复如下：

一、开展住院费用打包总额付费试点工作

一是打包总额的确定。以医共体县区前三年度住院基金清算决算基数为基础，按一定的权重占比测算打包总额。在当年市上测算分配县域内城镇职工、城乡居民医保住院基金筹资总额基础上，将县区内医共体单位当年住院医疗费用占比总额打包划拨给健康共同体总院（以下简称“总院”），由总院二次分配医共体所属定点单位。县区域内非医共体定点医疗机构按原政策执行。

二是结余基金的留用。对于清算后有结余的，清算结余按照比例拆解，一部分纳入历年风险调剂金进行滚存，持续增强抗风险能力；一部分以奖励的形式支付给县区医保部门，由县区医保部门与总院协商后按照不同机构贡献大小进行分配奖励，调动医疗机构和医务人员维护基金安全、控制医疗费用和提高服务质量的积极性。

三是超支部分的分担。对经医保部门认定属于合理超支的以及因医保政策调整、重大疫情、自然灾害等因素引起超支的情形，由总院和医保部门按比例进行分担，一部分由总院负担，一部分由医保机构负担，医保机构负担部分从历年滚存风险调剂金中支出。对于是否属于合理超支有争议的，只对全市医保决算平均增长率以内部分参照合理超支进行分担。对于事实清楚属于不合理超支的，由总院自担，医保部门不再分担费用。  

目前计划在我市凤翔区、岐山县和眉县三个医共体试点县区开展基本医疗保险住院统筹基金总额付费工作。待试点成功取得经验后在全市范围内推广。

二、实行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度

   我市参保人员在市本级行政区域内定点医疗机构住院且医疗费用超过起付线标准时，按市本级分级诊疗制度要求，由一级或二级定点医疗机构转往三级定点医疗机构住院治疗的，三级定点医疗机构起付线执行两级定点医疗机构起付线差额部分；由三级定点医疗机构住院下转的，个人不再支付一级或二级定点医疗机构起付线费用。

                                                                                          宝鸡市医疗保障局

                                                                                                                     2023年7月3日

（联系人：李龙博      电话：0917-3263552）

抄送：市人大常委会人事代表选举工作委员会，眉县人大常委会、

市政府督查室