宝鸡市基本医疗保险报销政策汇编

发布时间: 2019-10-01 10:59:21

来源: 宝鸡市医疗保障局

宝鸡市医疗保障局

（2019年10月）

一、参加基本医疗保险缴费标准

（一）城镇职工医保参保缴费标准

参保人员类别	基本医疗保险、生育保险	生育保险	大病互助基金
职工	本人缴费基数的2%，单位缴费基数的6.6%（含生育保险）	用人单位缴纳的基本医保、生育保险的0.6%，个人不缴费。	8
退休人员	不缴费	不缴费	8
灵活就业人员	我市上年度在岗职工平均工资的60%的5%。	不缴费	8

（二）城镇居民医保参保个人缴费标准

年度	居民医保（元）
2019	220

备注：新生儿从出生之日起，90天内参加我市城镇居民及少儿基本医疗保险并缴费的，从缴费之日起享受报销。

（三）新农合参合个人缴费标准

年度	新农合（元）
2019	新缴费220元、续缴费240

备注：当年出生的新生儿，从出生之日起至当年12月31日止，随参合父亲或母亲一方在本年度享受新农合住院报销。

二、基本医疗保险门诊报销

（一）城镇职工医保个人账户划拨

年龄段	个人账户合计比例（占个人缴费基数的比例）
参加工作—45岁	2.5%
46岁—医疗保险退休以前	3%
退休人员	4%

（二）新农合门诊统筹报销

序号	定点单位级别	报销比例	封顶线
1	乡镇卫生院（社区卫生服务中心）	60	60元×户内参合人数
2	村卫生室	70	60元×户内参合人数

备注：贫困人口门诊统筹一般诊疗费全额报销。

三、基本医疗保险住院报销起付线及报销比例

（一）城镇职工医保住院报销起付线及报销比例

	序号	协议医疗机构级别	起付线（元）		报销比例（%）				退休人员
市域内	1	一级	300		92				94
	2	二级	600		90				92
	3	三级	1500		85				87
市域外	4	一级	异地安置	300	92	转诊转院	起付线1800	报销比例83	85
	5	二级		600	90
	6	三级		1500	85

（二）城镇居民医保住院报销起付线及报销比例

市域内	序号	协议医疗机构级别	起付线（元）	报销比例（%）	大学生、少儿
	序号	协议医疗机构级别	起付线（元）	报销比例（%）	起付线	报销比例
	1	一级	300	90	150	90
	2	二级	600	78	300	78
	3	三级	1500	62	800	62
市域外	4	市域外	1800	60	1100	60

备注：城镇居民、职工医保，《药品目录》内的甲类药直接纳入基本医疗保险报销，乙类药个人自付15%；36种国家谈判药品、17种国家谈判抗癌药品个人先自付30%，剩余部分纳入基本医疗保险按规定比例报销；未办转诊转院和异地安置手续的异地住院按转诊转院基金支付比例降低30%执行。

（三）新农合住院报销起付线及报销比例

市域内	序号	协议医疗机构级别	起付线（元）	报销比例（%）	18周岁以下
	序号	协议医疗机构级别	起付线（元）	报销比例（%）	起付线		报销比例
	1	一级及以下医院	300	90	150		90
	2	县区中医院、妇保院、企业事业、民营	600	78	300		78
	3、	县级综合医院	800	78	400		78
	4	宝鸡市中心医院	2000	62	1000		62
	5	市中医医院	1800	62	900		62
	6	解放军第三医院	1800	62	900		62
	7	市妇幼保健院	1500	62	750		62
	8	市人民医院	1800	62	900		62
	9	高新人民医院	1800	62	900		62
	10	西安医学院附属宝鸡医院	1000	78	500		78
	11	市口腔医院	600	78	300		78
	12	市康复医院	800	78	400		78
	13	市第二人民医院	800	78	400		78
	14	市第三人民医院	1000	78	500		78
	15	解放军五三七医院	600	78	300		78
	16	荣复军人第一医院	800	78	400		78
	17	明德骨科医院	800	78	400		78
	18	正骨骨科医院	800	78	400		78
	19	德仁中医医院	800	78	400		78
	20	爱尔眼科医院	800	78	400		78
	21	远大肛肠医院	600	78	300		78
	22	宝鸡丽人医院	600	78	300		78
	23	眉县安定医院	600	78	300		78
	24	陈仓区阳光医院	600	78	300		78
	25	蔡家坡耳鼻喉医院	600	78	300		78
省级	26	二级	2000	65	14 周岁以下	1400	65
省级	27	三级	3000	55		2100	55
市外省内	28	一级	1500	70		1050	70
	29	二级	2000	65		1400	65
	30	三级	3000	55		2100	55
省外	31	一级	500	80
	32	二级	1500	60
	33	三级	5000	40

备注：新农合药品目录内的药品不分甲乙类，全部纳入报销范围；住院报销年度封顶线为13万元；外伤患者，报销比例在以上基础上下浮20个百分点。贫困人口在市域内二级及二级以上医疗机构住院，报销比例在原基础上提高10个百分点。

四、城镇职工、居民生育保险报销

类别项目			一级		二级		三级
类别项目			职工	居民	职工	居民	职工	居民
分娩或终至妊娠医疗费	1	顺产或不满32周早产的	900	720	1300	1040	2300	1840
	2	剖宫产	2500	2000	3100	2480	4100	3280
	3	怀孕16周以上或32周以下流产、引产	700	560	1300	1040	2000	1600
	4	怀孕16周以下流产的	700	560	800	640	1500	1200
	5	产前检查费	生育保险参保女职工产前检查实行一次性补助，标准300元，随生育生活津贴一次性发放；其余人员不享受产前检查费补贴。
生育并发症	26种：妊娠高血压综合症、妊娠肝胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产娠中暑、产娠期精神异常。城镇职工因生育引发上列并发症一种的，在享受生育住院医疗费限额补贴的基础上，再给予不超过900元医疗费补贴；两种以上的给予不超过1500元医疗费补贴。城镇居民按职工标准的80%予以补助。
生育生活津贴	津贴计算	生育津贴=生育上年度本人月平均工资÷30×应享受产假天数

备注：职工享受生育医疗补贴须参加生育保险且连续缴费满6个月；城镇居民和灵活就业人员须参加基本医疗保险且连续缴费满2年以上；限额内据结算，超限额部分个人支付；多胞胎生育的，每多一胎，职工增加生育医疗补贴500元，居民增加生育医疗补贴400元。

五、基本医疗保险住院材料费、检查费报销

（一）城镇职工、居民医保住院材料费报销

材料费（单次、元）	个人负担比例
材料费（单次、元）	国产	居民	职工	合资或进口	居民	职工
2000以内		0	0		0	0
2000—10000		20	20		50	50
10001以上		50	50		50	50

备注：职工医保、居民医保，置入体内冠动脉支架及辅助材料（球囊、导管、导丝）：一个年度置入体内冠动脉支架数量控制在两个以内，一个限额1.2万元、两个限额2.2万元；三腔起搏器限额6.6万元，低于限额据实结算，高于限额按限额标准结算。

（二）城镇职工、居民医保住院高新技术检查费报销

检查费（分段计/次）	个人先负担比例
检查费（分段计/次）	定点医疗机构	非定点医疗机构
200元以内（单次）	0	0
201—1000元	10%	20%
1001元以上	20%	30%

（三）新农合住院材料费报销

材料费（单次累计、元）	个人负担比例
2000以内（含2000）	0
2001—10000	40%
高于10000	60%

（四）新农合住院检查费报销：

新农合患者住院期间，因病情需要所做的各项辅助检查，全部纳入报销范围。

六、基本医疗保险门诊慢性病、特殊慢性病报销

（一）城镇职工、居民门诊慢性病报销标准

序号	慢性病病种	药、治疗支付比例		材料支付比例		医药费定额标准		年最高支付限额(元）
序号	慢性病病种	职工	居民	职工	居民	职工	居民	职工	居民
1	糖尿病（含I型糖尿病）	70%	50%	40%	无	250元/月	125元/月	3000	1500
2	原发性高血压病	70%	50%	无	无	180元/月	100元/月	2160	1200
3	慢性活动性肝炎	70%	50%	无	无	200元/月	100元/月	2400	1200
4	冠状动脉粥样硬化性心脏病	70%	50%	无	无	180元/月	100元/月	2160	1200
5	脑梗塞后遗症	70%	50%	无	无	200元/月	100元/月	2400	1200
6	脑出血后遗症	70%	50%	无	无	230元/月	125元/月	2760	1500
7	多耐药性肺结核	70%	50%	无	无	150元/月	75元/月	1800	900
8	慢性肾小球肾炎	70%	50%	无	无	300元/月	100元/月	3600	1200
9	甲状腺功能亢进症	70%	50%	无	无	150元/月	100元/月	1800	1200
10	甲状腺功能减退症	70%	50%	无	无	150元/月	100元/月	1800	1200
11	类风湿性关节炎	70%	50%	无	无	200元/月	100元/月	2400	1200
12	慢性肺源性心脏病	70%	50%	无	无	200元/月	100元/月	2400	1200
13	癫痫	70%	50%	无	无	150元/月	100元/月	1800	1200
14	支气管哮喘	70%	50%	无	无	200元/月	100元/月	2400	1200
15	风湿性心脏病	70%	50%	无	无	200元/月	100元/月	2400	1200
16	慢性肾功能不全	70%	50%	无	无	300元/月	150元/月	3600	1800
17	慢性肾盂肾炎	70%	50%	无	无	150元/月	100元/月	1800	1200
18	银屑病	70%	50%	无	无	150元/月	100元/月	1800	1200
19	白塞氏综合症（白塞病）	70%	50%	无	无	800元/月	400元/月	9600	4800
20	阿尔茨海默综合症	70%	50%	无	无	200元/月	100元/月	2400	1200
21	强直性脊柱炎	70%	50%	无	无	200元/月	100元/月	2400	1200
22	大骨节病	80%	70%	无	无	——	——	590	470
23	中、重度氟骨病	80%	70%	无	无	——	——	790	630
24	慢型克山病	80%	70%	无	无	——	——	1900	1500

备注：起付线标准为单病种每月 35元，两种及两种以上病种每月 70元；未办理异地就医手续的患者支付比例降低 10%；两种及两种以上慢性病患者，定额标准按所患慢性病定额标准最高的两种慢性病定额之和的80%确定；后三种病（22-24）按照年起付线计算，无月度限额，直接按比例报销；每两年复审一次，复审通过者，继续享受门诊慢性病待遇，复审体检费由基金支付；新增加的符合准入标准的慢性病患者，体检费按 50%报销，不符合准入标准者，体检费自理。

（二）城镇职工门诊特殊慢性病报销标准

序号	慢性病病种	用药、治疗支付比	材料支付比	医药费定额标	年最高支付限	备注
1	恶性肿瘤门诊放化疗	70%	无		15000
2	慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析	90%	40%		无限额
3	器官移植术后的排异反应	国产 80%进口 60%	无		无限额
4	慢性再生障碍性贫血	70%	无		3600
5	白血病	70%	无		6000
6	肝硬化（失代偿期）	70%	无		5000
7	系统性红斑狼疮	70%	无		3000
8	运动神经元病	70%	无		2400
9	帕金森氏病（震颤麻痹）	70%	无		2400
10	精神分裂症	70%	无		2400
11	血友病	85%	无		0-7岁轻度患者限额40000元；7岁以上轻度患者限额50000元；7岁以上中重度患者限额80000元
12	慢性丙型肝炎门诊使用聚乙二醇干扰	70%	无	3800元/月		最多享受 12个月

备注：异地就医慢性病患者，在异地发生的门诊医疗费用，个人自付10%后按规定报销。

（三）城镇居民门诊特殊慢性病报销标准

序号	慢性病病种	用药、治疗支付比	材料支付比	医药费定额标	年最高支付限	备注
1	恶性肿瘤门诊放化疗	50%	无		2500—7500
2	慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析	60%	30%		20000
3	器官移植术后的排异反应	50%	无		10000
4	慢性再生障碍性贫血	50%	无		1800
5	慢性白血病	50%	无		3000
6	肝硬化（失代偿期）	50%	无		2500
7	系统性红斑狼疮	50%	无		1500
8	运动神经元病	50%	无		1200
9	帕金森氏病（震颤麻痹）	50%	无		1200
10	精神分裂症	50%	无		1200
11	血友病	80%	无		0-7岁轻度患者限额40000元；7岁以上轻度患者限额50000元；7岁以上中重度患者限额80000元
12	慢性丙型肝炎门诊使用聚乙二醇干扰	70%	无	2900元/月		最多享受 12个月

（四）新农合门诊特殊慢性病报销标准

序号	病种名称	补偿比例（%）	年封顶线（元）	贫困人口
1	慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的）	80	20000	24000
2	肝硬化（失代偿期）	80	3000	3600
3	风湿性心脏瓣膜病（有心衰）	80	2000	2400
4	脑卒中后遗症（有功能障碍）	80	2000	2400
5	原发性高血压（2期以上）	80	500	600
6	糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）	80	1000	1200
7	恶性肿瘤患者的放疗、化疗	80	20000	24000
8	精神病	80	2000	2400
9	慢性阻塞性肺病	80	2000	2400
10	慢性再生障碍性贫血	80	5000	6000
11	系统性红斑狼疮	80	5000	6000
12	器官移植后抗排斥反应治疗	80	10000	12000
13	冠心病（心功能不全2级以上和或有陈旧性心梗的）	80	1000	1200
14	类风湿性关节炎（合并有大关节或3个以上小关节功能障碍的）	80	1000	1200
15	甲状腺功能亢进（减退）	80	1000	1200
16	肺源性心脏病	80	1000	1200
17	癫痫	80	2000	2400
18	慢性肾小球肾炎	80	1000	1200
19	血友病	80	0-7岁轻度患者限额40000元；7岁以上轻度患者限额50000元；7岁以上中重度患者限额80000元
20	脑瘫	80	5000	6000
21	帕金森氏综合征	80	1000	1200
22	耐药性肺结核	80	1500	1800
23	中、重度氟骨症	70	630	750
24	大骨节病	70	470	560
25	慢型克山病	70	1500	1800