医保定点零售药店智慧监管“宝鸡实践”——宝鸡市定点零售药店医保基金智能监管平台上线运行

针对定点零售药店虚假购药、销售回流药、倒卖药品等监管痛点、难点，宝鸡市医保局认真贯彻落实国家医保局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》精神，积极探索大数据医保监管新模式，联合卫生健康、市场监管等相关部门，打造定点零售药店“智慧医保监管信息平台”，实现对医保药品使用的事前提醒、事中拦截（预警）和事后审核全流程监管，倒逼定点零售药店规范经营，有效保证了医保基金安全和群众用药安全。

宝鸡市“智慧医保监管信息平台”融入“万物互联”理念，依托大数据、云计算、人工智能等先进技术，将现代科技与医疗保障紧密结合，对追溯码重复、追溯码与药品不符、超处方量、超处方范围、单月二次购药多种违规行为进行自动拦截，通过药品追溯码、医保编码和参保患者医保编码的全流程应用，构建事前、事中、事后全环节监管体系，实现全市1380家定点零售药店全领域智能监控，以智能化手段破解零售药店医保监管难题。

“智慧医保监管信息平台”“写入”《宝鸡市定点零售药店门诊统筹和门诊慢特病违反药品适应症智能审核规则》，根据慢病患者医保档案和处方，智能审核“药病相符”、用药适应症、用药配伍禁忌等内容，加强药品质量和药事服务管理，有效保证群众用药安全，提升健康治理水平，实现“六全六优化”智能监管。门诊慢特病、门诊统筹、特殊药品“全纳入”，药品追溯码、医保编码、国药准字“全扫码”，药品质量、定点核实、患者身份、医保结算“全监控”，基金支出、药品价格、进销数量“全统计”，药品串换、药品回流、医保盗刷、个账套现“全拦截”，市场调节、健康治理、药事服务、信用管理“全贯通”，进一步优化医保服务、医保管理、医保监督、药价调节、药品质量和健康治理。

通过信息平台自动统计，8月份全市职工门诊统筹结算人次较7月份减少3.42万人次，下降16.3%；医疗总费用较7月份减少678.71万元，下降33.29%；医保基金支出较7月份减少239.06万元，下降28.99%。运行1个月来，共拦载违规报付数据2.07万条，涉及零售药店692家、药品1257种、医保基金80.31万元。