宝鸡市认真贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的工作要求，探索建立以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，部门监管、社会监督、行业自律相结合的全方位医保基金管理格局，稳步推进医保基金管理法制化、专业化、规范化、常态化，全力守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

一、科学统筹基金收支

一是多方挖掘基金增收潜力。开展“统模式”改革，加强与税务、教育、卫健、公安等部门信息共享，积极引导在校学生、新生儿、灵活就业人员参保。探索村集体资助城乡居民参保，市政府下发《关于鼓励引导村集体经济组织补助城乡居民参保缴费工作的意见》，逐步建立参保缴费长效补助机制。二是精准确定区域支付总额。根据上年度基金收支情况，结合缴费人数、缴费基数、收支形势，精准测算，在确定各县区年度医保基金预算总额基础上，核定住院、门诊基金支出占比，保证门诊统筹、门诊慢特病、异地就医、特药等政策实施。年底根据考核结果，对区域性医保总额进行适度调整，充分发挥医保基金“指挥棒”作用。三是分步推进DIP付费改革。分批实施121家定点医疗机构DIP付费改革上线运行，更新《宝鸡市按病种分值DIP付费2.0版病种目录》，调整优化特例单议管理模式，将医疗机构CMI值与特例单议病例申报数量挂钩，增强提升医疗水平、积极收治急危重症患者积极性，提高医保基金使用效率。DIP付费改革实施后，三级和二级医院次均住院费用分别较前下降14.45%和18.72%。

二、全面加强医保监管

一是常态化监测重要指标。建立要情报告机制和重大案情曝光台，及时掌握重大案情，推进案情曝光常态化、威慑效应长效化。对定点医疗机构出院人次、次均费用等重点指标进行常态化监测，对按病种分值付费下住院率、次均住院费用等关键指标过高的医疗机构进行约谈、核查，深入分析原因，落实整改措施。二是全方位开展监督检查。建立飞行检查制度，明确启动条件、检查程序和处理办法，年内追缴医保基金5370万元，有效打击违法违规行为。将人工智能、大数据等现代科技与基金监管相结合，积极探索“一个平台、三个环节、六大功能、六个优化”1366智慧医保监管鸡模式，构建事前、事中、事后全流程监管体系，有效破解零售药店医保监管难题。平台上线3个月来，全市定点零售药店医保结算人次下降30.95%，基金支出下降33.21%。三是广覆盖接受社会监督。出台举报奖励政策，明确奖励标准和条件，建立医疗保险基金信息公开管理制度，通过设立举报、监督、奖励制度，广泛接受社会的监督，建立多渠道、多方式的监督管理机制，以公开透明促监督，确保基金安全运行。

三、持续优化费用结构

一方面，深化医疗服务价格改革。全面测算分析，多次召开专家论证会，广泛征求医疗机构、参保患者意见建议，开展社会稳定风险评估，稳妥推进医疗服务价格改革。今年5月1日落地首轮调价，降低CT、B超、肝功等23项检查检验价格，调减1304万元；调增中医类、手术类等重点薄弱学科价格532项。首轮调价实施5个月来，住院次均费用降低745.89元，降幅11.57%。另一方面，落实药品耗材集中带量采购。全市231家公立医疗机构参与药耗集采，落地执行药品集采39批次、耗材50批次，中选药品单价平均降幅50%左右，降低社会医药费用负担7.08亿元，减少医保基金支出4.5亿元。同时，1282家村卫生室参与“以镇代村”药品集采工作，累计采购398个品种、653个品规，村卫生室集采药品配备率达到90%，进一步减轻群众负担。

目前，全市参保人员市域内住院人次由月均6.5万人次降至5.67万人次，统筹基金支付由月均2.23亿元降至1.99亿元，居民和职工基本医保基金累计结余可支付月份均超过半年以上，呈现良好态势。