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根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规及政策要求，市医保局对2019年印发实施的《宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法》进行修订完善，形成了《宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见建议：
征求意见建议时间：2025年11月26日起至2025年12月10日止（共15日）。
意见建议反馈方式： 联系人：白杨；联系电话：0917-3901862；
电子邮箱：1416346854＠qq.com。
附件：《宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》
宝鸡市医疗保障局
2025年11月26日
宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》以及国家医保局、省医保局相关政策规定，结合我市实际，对原《宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法》进行修改（以下简称《办法》）。
第二条 城乡居民医保制度的基本原则：
（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续原则，切实发挥基本医疗保障普惠性、基础性、兜底性作用。
（二）坚持筹资与待遇相匹配，个人缴费与财政补助相结合，权利与义务相对等原则，促进医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应。
（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，实现制度可持续发展。
（四）坚持统筹协调、互助共济和政府主导与市场机制相结合原则，实行医保、医疗、医药三医联动，促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度多层次发展。
第三条 城乡居民医保制度实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等市级统一。
第四条 市医疗保障行政部门负责本市城乡居民医保制度的组织实施和管理。市医疗保障经办中心负责本市城乡居民医保制度的落实，指导县（区）经办服务工作。
税务部门负责城乡居民医疗保险费征缴管理；民政、农业农村等部门负责每年集中缴费期前，向同级医保部门提供相关管理对象基础信息；财政部门负责城乡居民医保基金财政补助、医疗救助资金划拨、财政专户管理核算等相关工作，会同相关部门制定和落实财政补助政策；人社部门负责社会保障卡的发行及其运行信息网络保障；卫健部门负责医疗机构医疗服务行为和质量的监管；审计部门负责做好基金审计监督工作；公安部门负责协助医保部门做好参保人员信息核查，依法打击涉及医疗保障领域的欺诈骗保犯罪；机构编制部门负责做好机构设置、编制配备及调整工作。
第五条 各县（区）人民政府应将城乡居民医保工作纳入本县（区）经济社会发展规划，加强组织领导，确保制度落实。县（区）医疗保障部门负责本行政区域内的城乡居民医保管理工作，医疗保障经办机构具体负责本行政区域内城乡居民医保经办工作，并做好基层业务指导工作。
第二章 覆盖范围及参保缴费
第六条 城乡居民医保参保对象：具有我市户籍或取得我市居住证等，未参加职工医保的人员，均应参加我市城乡居民医保。具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、学龄前儿童、新生儿等。
我市行政区域内各类全日制普通高等学校、科研院所、中等专科院校（包括民办高校、独立学院、成人院校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生（以下简称“大学生”），均应参加我市城乡居民医保。
第七条 城乡居民凭居民身份证或户口簿、居住证等相关资料到所在县（区）经办机构或街（镇）、社区（村）办理参保登记手续，并按规定缴纳城乡居民医疗保险费。大学生参保以学校为单位，由学校统一组织参保，并代收代缴医疗保险费。
第八条 城乡居民按年度集中缴费，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；大学生按学年缴费，待遇享受期为缴费当月至次年12月31日。以上待遇享受期统称为“一个待遇年度”。
第九条 当年退役士兵、未就业的本市户籍高校毕业生、刑满释放人员参加城乡居民医保缴纳当年医疗保险费的，自缴费到账次月起享受当年度城乡居民医保待遇。
第十条 已参加城乡居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保障待遇。参保人员中断参保后再参保的，设置待遇等待期。
第十一条 参保人员在待遇享受期内转入职工医保的，自享受职工医保待遇之日起，不再享受居民医保待遇。
第十二条 城乡居民缴费后，在相应待遇享受期未开始前因死亡、参加职工医保、参军或重复参保缴费等特殊情形，可暂停参保关系，申请办理退费。待遇享受期开始后，对暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。
第十三条 落实对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。从2026年起，对断保人员再参保的，降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，按照政策规定提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民参保人员，次年提高大病保险最高支付限额。具体标准按照省医保局文件执行。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。
第十四条 城乡居民医保实行个人缴费和各级政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。根据经济社会发展和居民收入水平，建立结构统一、分担合理的动态筹资调整机制。
特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由医疗救助资金全额资助；低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口给予定额资助，资助标准按照当年通知执行。
第三章 基金管理
第十五条 建立城乡居民医保基金，基金由个人缴费、政府补助、利息和按规定纳入的其他收入构成。
第十六条 城乡居民医保基金实行统一征缴、统一支付，全市基金收入全额纳入市医疗保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，基金独立核算、专户管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。医疗机构的年终清算由市医保中心统一组织，按照协议范围分县（区）负责实施兑付。
第十七条 城乡居民医保基金实行市级统筹、总额控制、分县（区）记账。市医保经办中心负责全市城乡居民医保基金的预决算和管理，对各县（区）城乡居民医保基金收支情况单独核算、分县（区）记账，对全市城乡居民医保基金运行进行动态监测和风险预警，按季提交基金运行动态监测报告，并根据监测分析结果提出建议。
第四章 就医管理
第十八条 参保人员凭本人医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证在定点医疗机构就医。
第十九条 参保人员在本市行政区域内定点医疗机构住院，实行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
第二十条 危急重症、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他必须定点收住的患者，不受本市分级诊疗制度限制。
第二十一条 因恶性肿瘤放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等须间隔多次住院治疗的患者，可选择原就医定点医疗机构进行治疗，不受本市分级诊疗制度限制。
第二十二条 65岁以上老年人、孕产妇、5岁以下儿童，不受本市分级诊疗制度限制；定点医疗机构所在社区居民，可就近选择具有相应技术能力的定点医疗机构进行就诊。
第二十三条 落实异地就医直接结算工作要求，统一规范异地就医备案人员范围，取消省内异地就医备案手续；跨省异地长期居住和跨省临时外出就医人员需要办理异地就医备案手续，办理异地就医备案后可享受异地就医直接结算服务。
第二十四条 参保人员在本市行政区域内发生外伤住院治疗的,外伤原因由首诊医疗机构负责核实；在本市行政区域外发生外伤住院的，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，异地联网定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方承诺书》，为参保人员办理异地就医直接结算。
第五章 医保待遇
第二十五条 城乡居民参保人员医保待遇主要包括普通门诊待遇、门诊慢特病待遇、住院待遇。在一个待遇年度内发生的符合医保政策范围内的医疗费用，基金按规定支付。
第二十六条 普通门诊待遇。
在本市行政区域内医保定点的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、高校内设卫生室（所）发生的符合医保政策范围内的门诊医疗费用实行门诊统筹，由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。具体政策由市医疗保障行政部门会同相关部门另行制定。
第二十七条 门诊慢特病待遇。
（一）将下列46个病种纳入城乡居民医保门诊慢特病Ⅰ类待遇保障范围:
高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤康复治疗、器官移植抗排异治疗、脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）、肺结核活动期、耐药性结核病、精神疾病、透析（含血液透析、腹膜透析）、氟骨病、大骨节病、克山病、儿童苯丙酮尿症、甲状腺功能异常、血友病、再生障碍性贫血、癫痫病、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、冠心病、肺源性心脏病、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾功能不全失代偿期、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、免疫性血小板减少症、儿童生长激素缺乏症（重组人生长激素治疗）、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、银屑病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、运动神经元病、股骨头坏死、系统性硬化症、肝豆状核变性、重症肌无力。
（二）将下列4个病种纳入城乡居民医保门诊慢特病Ⅱ类待遇保障范围：
白塞氏综合症、阿尔茨海默病、慢性丙型肝炎门诊使用聚乙二醇干扰素治疗（从2023年7月1日起不再新增保障对象）；高脂血症（从2025年7月1日起不再新增保障对象）。
（三）纳入城乡居民门诊慢特病保障范围的合规费用，由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。
第二十八条 住院待遇
参保人员住院发生的医疗费用，起付标准以上、基金支付限额以下部分，由城乡居民基本医疗保险基金按政策规定支付。
（一）起付线。
1.城乡居民在本市行政区域内定点医疗机构住院起付线标准为：一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心，下同）200元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1500元；学生儿童、大学生在本市行政区域内定点医疗机构住院起付线标准为：一级医疗机构100元，二级医疗机构400元，三级医疗机构1000元。
2.参保人员在本市行政区域内定点医疗机构住院且医疗费用超过起付线标准时，按本市分级诊疗制度要求由一级或二级定点医疗机构转往三级定点医疗机构住院治疗的，三级定点医疗机构起付线执行两级定点医疗机构起付线差额部分；由三级定点医疗机构住院下转的，个人不再支付一级或二级定点医疗机构起付线费用。
3.省内异地就医人员、办理了跨省异地就医备案人员及异地转诊转院人员，住院起付线标准按我市异地就医相关政策执行。
4.因患恶性肿瘤、尿毒症、精神疾病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期）、血友病等特殊疾病一个年度内多次住院的，起付线标准另行规定。
（二）基金支付比例。
1.参保人员按本市分级诊疗制度要求，在本市行政区域内定点医疗机构住院，基金支付比例为：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构65%；未按本市分级诊疗制度要求办理转诊转院手续的，在三级定点医疗机构住院，基金支付比例降低20个百分点。
2.省内异地就医人员、办理了跨省异地就医备案人员及异地转诊转院人员，执行我市相关异地就医基金支付比例。
3.未办理异地就医登记备案或异地转诊转院手续，因急诊抢救在本市行政区域外医疗机构住院的，基金支付比例降低10个百分点；非急诊抢救在本市行政区域外定点医疗机构住院的，基金支付比例降低20个百分点。
（三）参保人员符合医保政策的生育住院医疗费用，纳入基金支付范围。
第二十九条 加强对定点医疗机构、定点零售药店国家医保目录内药品管理，畅通采购渠道，确保国家医保目录内药品，尤其是国谈药品、特殊药品的顺畅供应和合理使用。
第三十条 参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基本医疗保险基金累计支付不超过13万元。
第三十一条 建立全市统一的城乡居民大病保险制度。一个待遇年度内，参保人员因住院产生的医疗费用，经基本医疗保险政策报销后，对起付线标准以上、年最高支付限额以下的政策范围内费用，由大病保险基金分段按比例支付。
第三十二条 在其他统筹地区已参加城乡居民医保或职工医保的，医疗保险待遇不得重复享受。
第六章 医疗服务管理
第三十三条 按照标准统一、数据集中和服务延伸的原则，不断完善全市统一的城乡居民医保信息系统，覆盖到街（镇）和社区（村），提升信息化支撑水平。
第三十四条 城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理，按照“统一标准、分级管理”的原则，与职工医保定点医疗机构执行统一的协议管理办法，建立城乡居民医保定点医疗机构动态准入退出机制，强化事中、事后监管。
第三十五条 按照每个定点医疗机构只对应一个医保经办机构的原则，渭滨区、金台区行政区域内二级甲等（含二级甲等）以上定点医疗机构，由市医保经办中心签订协议，负责结算；其余定点医疗机构根据所属行政区域由各县（区）医保经办机构签订协议，负责结算。
第三十六条 医保经办机构应根据定点医疗机构的实际服务能力，实行分类管理签订服务协议，并在服务协议中对医疗服务对象、双方责任、权利、义务等进行明确，对违反法律法规或服务协议约定的，依照法律法规或服务协议约定追究相关责任。
第七章 医疗费用结算
第三十七条 参保人员在本市行政区域内定点医疗机构就医，实行一站式服务、一窗口办理、一单式结算。
第三十八条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，应由个人支付的直接与定点医疗机构结算，应由医保基金支付的由经办机构与定点医疗机构结算。
第三十九条 参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，除急诊和抢救外，医保基金不予支付。
第四十条 城乡居民医保基金支付范围为符合国家规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”）以及急诊、抢救的医疗费用（以下简称“医疗费用”）。三个目录中需个人先行自付部分，由个人先按规定比例支付后，再按规定的待遇政策执行。
第四十一条 城乡居民医保基金不予支付的费用根据《中华人民共和国社会保险法》和中、省、市相关规定执行。
第四十二条 城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算制度。建立城乡居民医保基金审计制度，定期开展基金收支和管理等审计工作，保障基金安全。
第四十三条 医疗费用管理坚持“总额预算、分类管理，合理调控、风险共担”的原则，实行总额控制下的按病种分值付费（DIP）、按床日等多元复合式支付方式，形成责任共担与激励机制相结合的费用结算管理模式，提高医疗机构自我管理的积极性，引导医疗资源合理配置，提高医保基金使用效率。
第八章 相关责任
第四十四条 定点医疗机构、定点零售药店应严格遵守法律法规，履行服务协议。定点医药机构违反服务协议，造成医疗保险基金损失的，医保经办机构应根据服务协议约定，拒付或追回违规费用、按照协议进行扣款，并按情节轻重给予限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理。
第四十五条 医保经办机构未履行法定职责的，由医疗保障行政部门责令改正。
第四十六条 任何组织或个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九章 附 则
第四十七条 市医疗保障行政部门根据本办法会同相关部门制定相关配套实施措施。
第四十八条 市医疗保障行政部门会同市财政等部门根据中省相关要求、本市经济社会发展水平和城乡居民医保基金的实际运行情况，对有关政策待遇适时调整。
第四十九条 本办法自2026年1月1日起施行，有效期至2030年12月31日。期间若国家医保局、省医保局有相关文件出台，与本办法不一致的，按国家医保局、省医保局文件规定执行。
《宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法》
（征求意见稿）起草说明
一、修改背景
我市城乡居民基本医疗保险制度2019年起完成城乡整合后，市政府出台了《宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法》（宝政发〔2019〕23号），对城乡居民基本医保参保、普通门诊统筹、门诊特殊慢性病等政策进行了规范，是我市城乡居民医保政策的纲领性文件。五年来，居民医保制度运行平稳，对减轻参保人员医疗费用负担、促进社会稳定与发展发挥了积极作用。
近几年，国家医保局、省医保局不断调整和优化居民参保缴费、待遇保障、异地就医、基金管理等政策，《办法》已不适应政策要求，加之有效期已过，为贯彻落实党的二十届三中全会关于医疗保障改革的一系列部署，进一步规范我市城乡居民医保制度，结合国家及省医保局最新要求，对办法提出修改意见。
二、修改的主要内容
本次修订主要对现行政策依据、贯彻原则、责任划分、处理意见、慢病病种、办理流程、具体报销分类等做了详细修改，共提出27条修改意见，具体修改内容如下：
（一）第一条，修改了政策制定的依据；
（二）第二条，对基本原则进行了修改。强调了公平性和可持续性，以收定支、收支平衡的基本原则，权利与义务对待、互助共济及政府主导的原则。
（三）第四条，对贫困人口报送部门修改至同级医保部门。
（四）第六条，按中省要求对应参保人群作出了明确规定，即除参加职工医疗保险的人群，均应当参加居民医疗保险，并要求大学生应集体参保。
（五）第八条，修改大学生待遇享受期规定，即缴费当月至次年12月31日；
（六）删除不符现行政策的第九条，新生儿需要作为自然人参保，无其他政策；
（七）按照排序，将原第十条调整为第九条
（八）修改第十一条为第十条，对重复参保、断保再参保作出明确规定，即不得重复参保，中断参保后再参保的，设置待遇等待期。
（九）按照行文逻辑，原第十三条调整为第十一条
（十）第十二条，修改退费规定，待遇享受期未开始的特殊情况可以退费。
（十一）增加第十三条，建立居民连续参保和零报销人员的待遇激励机制；
（十二）第十四条，对特困、低保等资助对象按照最新定义进行修改；
（十三）第十六条，根据DIP结算清算规则，增加年终清算内容；
（十四）第十八条，根据医保结算使用介质，增加电子凭证；
（十五）第二十三条，修改最新的异地就医备案要求，即取消省内异地就医备案手续，跨省异地长期居住和跨省临时外出就医人员需要办理异地就医备案手续；
（十六）第二十四条，修改外伤住院核实责任，即由首诊医疗机构负责核实；
（十七）第二十七条，修改门诊慢特病待遇最新政策；
（十八）第二十八条，修改最新住院起付线标准，删除异地起付线标准，为异地政策调整留出空间；提高未执行分级诊疗后下调的报销比例，与国家规定保持一致；按照国家促进提升人口出生率精神，取消生育保险报销要符合计划生育政策；
（十九）第二十九条，修改国谈药品、特殊药品的管理使用；
（二十）第三十一条，将大病保险支付范围按照国家局定义由基金支付范围内的费用修改为政策范围内费用；
（二十一）第三十三条，修改医保信息化建设工作要求，从建立医保信息系统，修改为不断完善医保信息系统；
（二十二）第三十八条，修改能够直接结算的医疗机构定义；
（二十三）第三十九条，修改基金支付最新要求，即非医保定点医疗机构发生的费用，除急诊和抢救外，医保基金不予支付；
（二十四）第四十条，按照国家局2号令，将名词急诊、急救修改为急诊、抢救；
（二十五）第四十二条，根据我市推进支付方式改革的实际，增加了按病种分值付费的内容；
（二十六）第四十四条，修改经办机构协议扣款要求，根据中省文件要求，经办机构只能按照协议约定的额度扣款；
（二十七）第四十九条，修改本办法施行有效时间；
以上《实施办法》事关全市城乡居民切身利益，对稳定医疗保障预期、防范化解疾病风险具有重要意义。
